-
Notifications
You must be signed in to change notification settings - Fork 9
/
Copy patharticle1.xml
1089 lines (1089 loc) · 88.7 KB
/
article1.xml
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<article xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"
article-type="review"
dtd-version="1.1"
specific-use="production"
xml:lang="uk">
<front>
<journal-meta>
<journal-id journal-id-type="publisher">Psychosomatic Medicine and General Practice</journal-id>
<issn>2519-8572</issn>
<publisher>
<publisher-name>Private Publisher 'Chaban O. S.'</publisher-name>
</publisher>
</journal-meta>
<article-meta>
<article-id pub-id-type="publisher-id"> </article-id>
<article-id pub-id-type="other"/>
<article-categories>
<subj-group>
<subject/>
</subj-group>
</article-categories>
<title-group>
<article-title/>
<article-title xml:lang="uk-UA"> </article-title>
</title-group>
<contrib-group>
<contrib contrib-type="author">
<name name-style="western">
<surname> </surname>
<given-names> </given-names>
</name>
<xref ref-type="aff" rid="aff1"> </xref>
<xref ref-type="fn" rid="conf1"/>
<xref ref-type="corresp" rid="cor1"/>
</contrib>
<aff id="aff1">
<institution content-type="dept"> </institution>
<addr-line>
<named-content content-type="city"> </named-content>
</addr-line>
<country> </country>
</aff>
</contrib-group>
<author-notes>
<corresp id="cor1">
<email> </email>
</corresp>
</author-notes>
<pub-date date-type="pub" iso-8601-date="" publication-format="print">
<day> </day>
<month> </month>
<year> </year>
</pub-date>
<volume/>
<issue/>
<elocation-id/>
<permissions>
<copyright-statement>© 2017,</copyright-statement>
<copyright-year>2017</copyright-year>
<copyright-holder> </copyright-holder>
<license xlink:href="https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">
<license-p>This article is distributed under the terms of the <ext-link ext-link-type="uri"
xlink:href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">Creative Commons Attribution License</ext-link>, which permits unrestricted use and redistribution provided that the original author and source are credited.</license-p>
</license>
</permissions>
<abstract abstract-type="section"/>
<trans-abstract xml:lang="uk"/>
<kwd-group kwd-group-type="author-keywords">
<title>Keywords</title>
<kwd> </kwd>
<kwd> </kwd>
<kwd> </kwd>
<kwd> </kwd>
</kwd-group>
</article-meta>
</front>
<body>
<sec>
<title>Актуальність</title>
<p>Тривога є однією із найбільш частих причин звернень пацієнтів до мережі первинної ланки медичної допомоги. Окрім того, велика частка соматичних скарг пацієнтів, які звертаються до первинної ланки, також спровокована підвищеним рівнем тривоги [<xref ref-type="bibr" rid="bib1">1</xref>]. Дані, отримані в рамках обсерваційних досліджень вказують на те, що, в порівнянні з іншими тривожними розладами, особи з генералізованим тривожним розладом (ГТР) є найбільш активними користувачами послуг фахівців первинної медичної мережі (особливо це стосується послуг кардіологів і гастроентерологов). За даними різних досліджень близько 70% цих пацієнтів зверталися до лікарів [<xref ref-type="bibr" rid="bib2">2</xref>], що суттєво частіше, ніж, наприклад, пацієнти з депресивними розладами [<xref ref-type="bibr" rid="bib3">3</xref>]. При цьому, лише 14% були проконсультовані фахівцями в галузі психічного здоров'я [<xref ref-type="bibr" rid="bib4">4</xref>] і менш 10% отримали адекватну психологічну або психофармакологічну допомогу [<xref ref-type="bibr" rid="bib3">3</xref>].</p>
<p>Згідно з МКБ-10 ГТР характеризується стійкою та поширеною тривогою, яка не обмежується якоюсь однією обставиною. Надмірна тривога та переживання в цьому випадку виникають з приводу великої кількості подій або видів активності. Діагностичні критерії ГТР змінювались разом із зміною переглядів на етіологію та патогенез розладу. Варто виокремити діагностичні критерії згідно МКХ-10 та DSM-5. Незважаючи на те, що в Україні для постановки діагнозу згідно із нормативними документами слід використовувати критерії ВОЗ, діагностична та статистична настанова психічних розладів Американської психіатричної асоціації є надзвичайно актуальною, оскільки на її основі побудована більшість клінічних шкал для оцінки цього розладу. Це не можна не враховувати при постановці діагнозу. </p>
<p>Огляд критеріїв МКХ-10 («Diagnostic criteria for research») вказаний в <xref ref-type="table" rid="tbl1">таблиці 1</xref>. Слід зазначити, що станом на сьогодення дослідницькі діагностичні критерії МКХ-10 із рубрики розладів психіки та поведінки досі не перекладені на українську мову.</p>
<table-wrap id="tbl1" specific-use="rules">
<label>Таблиця 1</label>
<caption>
<title>Перелік симптомів ГТР згідно із МКХ-10 [<xref ref-type="bibr" rid="bib5">5</xref>]</title>
</caption>
<table>
<tr>
<td>А. Напруга, переживання, відчуття тривоги з приводу повсякденних подій та проблем протягом 6 місяців</td>
</tr>
<tr>
<td>В. Наявність хоча б одного із нижчеперерахованих симптомів</td>
</tr>
<tr>
<td>Симптоми вегетативного збудження</td>
<td>Відчуття серцебиття, прискорення частоти серцевих скорочень</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Потіння</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Тремтіння</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Сухість у роті (не через прийом препаратів або зневоднення)</td>
</tr>
<tr>
<td>Симптоми зі сторони грудної клітки або черевної порожнини</td>
<td>Утруднене дихання</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Відчуття задухи</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Біль у грудях або дискомфорт</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Нудота або абдомінальний дистрес</td>
</tr>
<tr>
<td>Симптоми зі сторони мозку </td>
<td>Відчуття запаморочення, хиткість, млявість</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Відчуття того, що об’єкти навколо нереальні (дереалізація), або того, що людина спостерігає себе ніби зі сторони (дереалізація)</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Страх втрати контролю або зійти з розуму</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Страх смерті</td>
</tr>
<tr>
<td>Загальні симптоми</td>
<td>Приливи жару або холоду</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Заніміння або відчуття поколювання</td>
</tr>
<tr>
<td>Симптоми напруги</td>
<td>Напруга у м’язах, ломота або біль </td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Непосидючість, неможливість розслабитись </td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Психічна напруженість, відчуття ніби «на краю»</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Відчуття кому у горлі або труднощі при ковтанні </td>
</tr>
<tr>
<td>Інші неспецифічні симптоми</td>
<td>Надмірна реакція на незначні події, відчуття «на взводі»</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Труднощі у концентрації або порожності думок через переживання</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Постійна роздратованість</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>Труднощі із засинанням через переживання</td>
</tr>
<tr>
<td>С. Порушення не відповідає критеріям для панічного розладу, фобічного тривожного розладу, обсесивно-комульсивного розладу або іпохондричного розладу</td>
</tr>
<tr>
<td>D. Порушення не спровоковане фізичною хворобою, наприклад гіпертиреоїдизмом, вживанням психоактивних речовин </td>
</tr>
</table>
</table-wrap>
<p>DSM-5 відрізняється тим, що надає значно менший спектр симптомів. Зокрема для констатації ГТР необхідна наявність хоча б 3х (а для дітей лише 1) із нижчезазначених симптомів [<xref ref-type="bibr" rid="bib6">6</xref>]:</p>
<list list-type="ordered">
<list-item>
<p>Непосидючість, психічна напруженість або відчуття, ніби «знаходишся на краю».</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Підвищена втомлюваність.</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Труднощі із зосередженістю або відчуття пустоти думок.</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Роздратованість.</p>
</list-item>
<list-item>
<p>М’язова напруженість.</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Порушення сну (труднощі із засинанням, нічні прокидання, сон не приносить відпочинку).</p>
</list-item>
</list>
<p>Як можна помітити, в DSM-5 відсутні, наприклад, симптоми, перехресні із панічним розладом (страх втрати контролю, зійти з розуму та страх смерті) або симптоми гіперактивації симатичної нервової системи, які характерні для панічного розладу та соматоформних розладів. </p>
<p>Хоча дослідники присвятили вже чимало уваги цьому розладу [<xref ref-type="bibr" rid="bib7">7</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib8">8</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib9">9</xref>], до сих пір серед фахівців існує думка про те, що ГТР є відносно легким захворюванням. Однак сучасні дані спростовують такий погляд. ГТР вкрай негативно впливає на якість життя. Такі пацієнти значно частіше, в порівнянні зі здоровими людьми, залишаються самотніми або розлучаються, частіше бувають непрацездатними та мають менший прибуток протягом року [<xref ref-type="bibr" rid="bib10">10</xref>]. Питанням значущості ГТР для якості життя і працездатності науковці займалися в рамках «MIDUS survey», за підтримки фонду Макартурів. Дослідження було спрямовано на оцінку як психічних, так і соматичних захворювань [<xref ref-type="bibr" rid="bib11">11</xref>]. В ході нього було складено список з п'яти розладів, пов'язаних з найбільшою кількістю днів непрацездатності протягом останнього місяця, який очолив ГТР - 6 днів (тиреоїдні розлади - 5,8 днів; туберкульоз - 5,4 дня; варикоз - 5,4 дня, панічний розлад - 5,3 дня). Обидва тривожних розлади, які увійшли до цієї п'ятірки, генерализирований і панічний, увійшли і в велику шістку розладів з найбільш сильним негативним впливом на працездатність. Але на особливе місце в наукових дослідженнях ГТР претендує ще в силу того, що має найбільшу резистентність до лікування, порівняно з усіма тривожними розладами.</p>
</sec>
<sec>
<title>КБТ при генералізованому тривожному розладі</title>
<sec>
<title>Типові техніки</title>
<p>Особливе місце в лікуванні ГТР займає когнітивно-поведінковий підхід. При роботі з хворими на ГТР успішно застосовуються багато класичних технік когнітивно-біхевіоральної терапії (КБТ). Наприклад, нижче наводиться техніка, спрямована на виявлення тригерів занепокоєння, формулювання характерних для тривожності автоматичних думок в провокуючих ситуаціях і на побудову альтернативного погляду на ці ситуації. Ця техніка базується на класичних роботах А. Елліса щодо формули АВС, де А- активуюча подія, В – оцінка події, переконання щодо неї та С – наслідки у вигляді емоцій та поведінки. Вважається, що причиною депресивних та тривожних розладів є ірраціональні переконання, які формуються внаслідок когнітивних помилок (викривлень). Ці переконання лежить в основі й патологічної тривоги. Основна робота з пацієнтом базується на ідентифікації цих дисфункціональних переконань та заміна їх на раціональні. Таким чином інтенсивність тривоги знижується [<xref ref-type="bibr" rid="bib12">12</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib13">13</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib14">14</xref>]. </p>
<p>Окрім цього, існують наступні методи терапії : «Визначення переконань», «Групування переконань», «Жорсткі техніки спростування», «М’які техніки спростування», «Об’єктивні техніки спростування», «Ресинтез минулого» та інші. </p>
<p>Високий відсоток хворих, що переривають психотерапію, висока резистентність до лікування спонукали дослідників до пошуків більш специфічних форм роботи, заснованих на специфічних моделях ГТР. Модель канадських вчених визнана найбільш повною і добре обгрунтованою [<xref ref-type="bibr" rid="bib11">11</xref>]. Вона включає чотири компоненти - предиктори ГТР, які одночасно є найважливішими мішенями психотерапії:</p>
<list list-type="unordered">
<list-item>
<p>низька толерантність до невизначеності;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>позитивні переконання щодо занепокоєння;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>відсутність орієнтації на вирішення проблем;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>когнітивне уникнення.</p>
</list-item>
</list>
<p>Протокол лікування включає шість модулів: </p>
<list list-type="ordered">
<list-item>
<p>Психоосвітній модуль, спрямований на розуміння суті і краще усвідомлення власного занепокоєння;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Модуль, спрямований на усвідомлення власної низької толерантності до невизначеності і на застосування методу експозиції з метою тренування здатності терпіти невизначеність; </p>
</list-item>
<list-item>
<p>Тренінг вирішення проблем;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Модуль, спрямований на подолання когнітивного уникнення і розвиток здатності виносити неприємні образні уявлення на основі методу експозиції;</p>
</list-item>
<list-item>
<p>Профілактика рецидивів захворювання.</p>
</list-item>
</list>
<p>Слід зазначити, що ефективність цього протоколу визначалась в рамках досліджень, де продемонструвала доволі високу дієвість [<xref ref-type="bibr" rid="bib15">15</xref>].</p>
</sec>
<sec>
<title>Психоосвіта (психоедукація)</title>
<p>Психосовіта є невід’ємною частиною роботи з пацієнтом при використання будь-якого когнітивного підходу. Окрім того, психоосвіта включена у якості першої лінії терапії (перед призначенням інтенсивних психологічних інтервенцій) при лікуванні ГТР у найбільш авторитетних клінічних настановах, наприклад NICE [<xref ref-type="bibr" rid="bib16">16</xref>]. </p>
<p>Зазвичай вона спрямована на розуміння суті й усвідомлення тривоги та включає надання інформації про суть когнітивно-біхевіоральної терапії як ефективного методу лікування тривожних розладів; інформацію про природу ГТР, включаючи його опис та характеристики, насамперед схильність до хронічного перебільшеного й погано контрольованого неспокою; уявлення когнітивної моделі ГТР і «нормалізацію» його симптомів як лише перебільшене вираження того, що є і в нормі; тренінг по усвідомленню занепокоєння, що має на увазі регулярні записи (три рази на день) інформації про те, яку саме тривогу відчуває пацієнт і яка тема цього занепокоєння, в тому числі фіксація тимчасової спрямованості (відноситься занепокоєння до сьогоднішніх проблем або ж до можливих майбутніх).</p>
</sec>
<sec>
<title>Самоусвідомлення та експозиція</title>
<p>Підвищення самоусвідомлення, особливо в контексті поведінки, яка підтримує проблеми (в даному випадку - уникнення), та експозиція до ситуацій (in vivo або in sensu), які призводять до інтенсивної тривоги, також є стандартними техніками при роботі з ГТР [<xref ref-type="bibr" rid="bib17">17</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib18">18</xref>]. Хоча щодо експозиції, вона не займає таке центральне місце, як, наприклад, при терапії панічного розладу або посттравматичного стресового розладу. У ході сократівського діалогу важливо дати клієнту дійти до усвідомлення власної низької толерантності до невизначеності, розуміння зв'язку між низькою толерантністю до невизначеності і перебільшеним занепокоєнням. Допомогу в усвідомленні неминучості вибору між уникненням і хворобою з одного боку і розвитком здатності переносити невизначеність та повноцінним життям - з іншого. </p>
<p>Окрім того. проводиться робота з виявлення ситуацій, що провокують стан занепокоєння з приводу невизначеності, і занурення в них на основі методу експозиції. При цьому слід мати на увазі, що як надмірно інтенсивні переживання при експозиції, так і їх відсутність є негативним моментом, який потребує додаткового регулювання глибини експозиції. Цей метод спрямований на подолання когнітивного уникнення та вироблення здатності переносити неприємні почуття і образи. Він передбачає обговорення образів ситуацій, що лякають, опис почуттів і суб'єктивну оцінку рівня тривоги та тренування стійкості до цих образів і почуттів на основі методу експозиції. Для збільшення рівня емоційного збудження зазвичай просять пацієнта більш детально уявити та описати ситуацію, в декількох сенсорних модальностях. Для зменшення – уявити та описати від третьої особи, уявити, ніби пацієнт спостерігає за ситуацією на екрані телевізора тощо. </p>
<p>Часто використовується систематична десенсибілізація, яка поєднується із техніками релаксації. Пацієнт складає перелік подій, які викликають тривогу, ранжує їх у порядку зростання неприємних відчуттів, а потім проводиться поступова покрокова експозиція, яка супроводжується релаксацією. </p>
</sec>
<sec>
<title>Когнітивне реструктурування</title>
<p>Когнітивне реструктурування при ГТР спрямоване на переоцінку цінності занепокоєння та передбачає виявлення всіх аргументів на користь тривоги; виявлення контраргументів і аналіз негативних наслідків тривоги для життя пацієнта; формулювання нових переконань щодо тривоги як неефективної стратегії боротьби з небезпекою. При роботі на цьому етапі дуже важливо зафіксувати, що тривога може бути корисної і реально допомагати передбачати небезпеку. Однак у здорових людей занепокоєння має інший, більш конструктивний характер. У хворих можлива користь від тривоги повністю перекривається її негативними наслідками, які значно перевищують можливу користь. </p>
<p>Для когнітивного реструктурування широко застосовується сбір доказів, експериментальне підтвердження в реальних ситуаціях, аналіз «переваг та недоліків» (в оригіналі «cost/benefit»), ідентифікацію когнітивних помилок, створення альтернативних пояснень, рефреймінг/розгляд перспектив (акцентується в майндфулнес когнітивній терапії) тощо [<xref ref-type="bibr" rid="bib19">19</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib20">20</xref>];[<xref ref-type="bibr" rid="bib21">21</xref>]. </p>
</sec>
<sec>
<title>Вирішення проблем</title>
<p>«Problem solving» або вирішення проблем спрямоване на підготовку до неминучості невизначеності в процесі вирішення проблем [<xref ref-type="bibr" rid="bib22">22</xref>]. Окрім того, в ході психотерапевтичної роботи проводять визначення існуючих проблем та формулювання цілей щодо їх подолання, вироблення різних можливих шляхів досягнення цих цілей, вибір найбільш прийнятного шляху, застосування вироблених засобів і оцінку результату [<xref ref-type="bibr" rid="bib23">23</xref>]. Тут працює простий принцип: вирішувати реальні проблеми краще, ніж нескінченно турбуватися про всі ймовірні. </p>
<p>Детально «problem solving» описане в роботах M. Eskin (2012). Автор методики пропонує починати з оцінки проблем, пояснення теоретичного підґрунтя технік та плану занять. Окремо виділяється так званий тренінг відношення до проблем («problem orientation training»), коли необхідно допомогти пацієнту усвідомити проблему та виробити здатність дивитись на проблему у позитивному руслі. Під визначенням проблем автор розуміє навчання пацієнта ідентифікації та визначенню емоційний симптомів, спричинених проблемами (проблема -> емоція), формулюванню проблем (особисті, міжособистісні, матеріальні тощо). При цьому можна використовувати різні техніки, наприклад ідентифікацію проблемних ситуацій, метод скринінгу, в якому психотерапевт відмічає рівень дистресу пацієнта при розповіді про ту чи іншу ситуацію, метод «стій-та-подумай», орієнтований на навчання пацієнта відмічати свої емоційні сигнали та техніку Лазаруса, в якій психотерапевт просить пацієнта змалювати проблему одним словом. Наступний крок, - встановлення цілей, - є важливим компонентом вирішення проблем, оскільки допомагає направити увагу та поведінку пацієнта в «одну точку», активує зусилля, мотивує та підтримує. При генеруванні можливих рішень проблем пацієнту пропонують вказати стільки рішень, скільки можливо при даній проблемі. Для цього можна використовувати техніку мозкового штурму, рефреймінг (його також включає когнітивне реструктурування), метод «поради другу» та метод «бути супергероєм». Для вибору доречного вирішення проблеми автор рекомендує проводити аналіз переваг та недоліків (також є частиною когнітивного реструктурування), порівнювати альтернативи одну з одною, оцінювати персональні та соціальні ресурси клієнта. Оскільки пацієнти можуть мати страхи з приводу імплементації рішення, важливо скласти перелік позитивних та негативних наслідків використання даного рішення, а також позитивні та негативні наслідки не використання цього рішення [<xref ref-type="bibr" rid="bib24">24</xref>]. </p>
<table-wrap id="tbl2" specific-use="rules">
<label>Таблиця 2</label>
<caption>
<title>Типова програма підходу «вирішення проблем» [<xref ref-type="bibr" rid="bib24">24</xref>].</title>
</caption>
<table>
<tr>
<td>Структурний компонент</td>
<td>Коментар та техніки</td>
</tr>
<tr>
<td>Оцінка та пояснення теорії вирішення проблем</td>
<td>Інформування пацієнта підвищує його мотивацію</td>
</tr>
<tr>
<td>Тренінг відношення до проблем</td>
<td>Усвідомлення проблем, вироблення позивної орієнтації до проблем, проблеми – це звичайний компонент життя</td>
</tr>
<tr>
<td>Визначення проблем</td>
<td>Ідентифікація емоційних симптомів, ідентифікація проблемних ситуацій, метод скринінгу, техніка «стій-та-подумай», техніка Лазаруса</td>
</tr>
<tr>
<td>Постановка цілей</td>
<td>Цілі щодо проблемних ситуацій, цілі щодо емоцій та дистресу, визначення ресурсів, необхідного часу, людей, які можуть забезпечити підтримку тощо</td>
</tr>
<tr>
<td>Генерування всіх можливих варіантів вирішення</td>
<td>Метод мозкового штурму, рефреймінг, метод поради другу, метод «бути героєм»</td>
</tr>
<tr>
<td>Вибір доречного вирішення</td>
<td>Аналіз переваг та недоліків, порівняння альтернатив між собою, оцінка персональних і соціальних ресурсів, оцінка прийнятності рішення </td>
</tr>
<tr>
<td>Імплементація </td>
<td>Позитивні та негативні наслідки імплементації, позитивні та негативні наслідки не використання цього вирішення, робота зі страхом перед прийняттям рішення</td>
</tr>
<tr>
<td>Оцінка результатів імплементації</td>
<td>Чи досягнуто цілі? Якщо ні, чи ці цілі реалістичні? Чи правильне рішення вибрано? тощо </td>
</tr>
</table>
</table-wrap>
<p>Наразі цей підхід із сукупності технік переріс у цілий психотерапевтичний напрямок в КБТ. Його можна використовувати двома способами. По-перше, він може використовуватись для терапії психологічних проблем, спричинених експозицією до проблемних ситуацій. Та, по-друге, він може слугувати профілактикою для майбутніх проблем, з якими потенційно може стикатись пацієнт та які можуть призвести до негативних емоційних реакцій. </p>
</sec>
<sec>
<title>Профілактика рецидивів</title>
<p>Зазвичай кінцевий етап (робота з пацієнтом згідно настанов по КБТ) включає профілактику рецидивів ГТР. Ця робота включає закріплення всіх отриманих знань і навичок, обговорення з пацієнтом можливих тригерів і провокацій, які можуть сприяти поверненню старого неефективного стилю подолання у вигляді постійної тривоги і уникнення конструктивного вирішення проблем та обговорення способів поведінки в цих ситуаціях. </p>
</sec>
</sec>
<sec>
<title>Докази ефективності КБТ</title>
<p>Ефективність КБТ інтенсивно вивчалась в рамках численних досліджень. З одного боку, проводилось порівняння із плацебо-інтервенціями, які підтвердили її дієвість . З іншого - були проведені дослідження, в яких ефективність КБТ порівнювалась з іншими видами психотерапії, такими як психодинамічна та деякими іншими. Питання щодо порівняння ефективності видів психотерапевтичних інтервенцій завжди знаходиться в центрі дискусій між представниками різних психотерапевтичних шкіл. Дійсно, порівняти дієвість методів загалом, для всіх пацієнтів та станів, не представляється можливим. Жодне дослідження чи систематичний огляд не має можливості за допомогою статистичних методів порівнювати настільки гетерогенні показники. Таких методів статистики просто не існує. </p>
<p>З іншого боку, порівняти ефективність методів лікування при одному, чітко окресленому, стані – це завдання, яке можна і навіть треба виконувати. Перш за все, слід згадати результати Кокранівського систематичного огляду, присвяченого порівнянню дієвості психологічних методів лікування ГТР [<xref ref-type="bibr" rid="bib15">15</xref>]. Нагадаєм, що Кокранівські систематичні огляди та мета-аналізи проводяться незалежними вченими зі всього світу на добровільній основі. Таким чином забезпечується відсутність конфлікту інтересів та особистої зацікавленості дослідників. За кожною групою, яка проводить огляд, спостерігає редакторський колектив з відповідної галузі. Аналіз проводиться згідно із статистичною настановою Кокранівського співробітництва. </p>
<p>Порівнювались між собою такі види психотерапії: когнітивно-поведінкова, психодинамічна, активна підтримуюча (роджеріанська, рештальт-терапія, транзактний аналіз, психологічне консультування) та неактивна підтримуюча (плацебо інтервенції). Спочатку дослідники порівнювали кожен вид психотерапії із стандартною терапією («treatment as usual») та листом очікування (пацієнти, які чекали на лікування, тобто відсутність лікування). Потім аналізували ефективність різних методів між собою.</p>
<p>В аналіз відібрали всі доступні якісні дослідження, проведені у цій сфері. Після детального огляду були відібрані 25 робіт, із яких в остаточний аналіз включили 22. Основні результати представлені в <xref ref-type="table" rid="tbl3">таблиці 3</xref> та <xref ref-type="table" rid="tbl4">таблиці 4</xref>. Детально зупинимся на показниках. </p>
<p>
<italic>Відносний ризик</italic> (ВР, в цьому випадку об’єднаний відносний ризик) – це показник, який вираховується на основі ймовірності досягнення якого-небудь дихотомічного результату. При цьому спочатку порівнюють ефективність кожного методу у відношенню до контролю для кожного дослідження, а потім підраховують вже співвідношення ефективності між психотерапевтичними методами. Наприклад , відносний ризик щодо клінічної відповіді між КБТ та підтримуючою терапією складає 0,90. Клінічна відповідь – це дихотомічна змінна. Або пацієнт досягає клінічної відповіді, якщо за клінічною шкалою (в даному випадку Шкала оцінки депресії Гамільтона) кількість набраних балів наприкінці лікування на 50% менше, ніж на початку, або ні. Отже ймовірність досягнення клінічної відповіді в групі підтримуючої терапії складає 0,90 від такого в групі КБТ, тобто на 10% менше. </p>
<p>
<italic>Різниця середніх (РС)</italic> – це просте порівняння середніх показників (балів) за набраною шкалою між двома групами. Наприклад, якщо в ході лікування в групі КБТ середня кількість балів за шкалою Гамільтона зменшилась на 10 балів, а в групі психодинамічної терапії на 3,15 бали, то різниця середніх буде складати 3,15-10, тобто -6,85 бали. Цей показник можна використовувати, якщо в різних дослідженнях використовувалась одна й та сама шкала. В даному випадку Шкала оцінки депресії Гамільтона.</p>
<p>
<italic>Стандартизована різниця середніх (СРС)</italic> – це різниця між середніми показниками (балами) за набраними шкалами, виражена у одиницях стандартного (стандартизованого) відхилення. Перевага цього показника над попереднім у тому, щоб він дозволяє порівнювати бали, набрані за різними шкалам, які оцінюють одне й явище (в даному випадку вираженість тривоги, соціальне функціонування тощо). Для його розрахунку різницю середніх по кожній шкалі ділять на стандартне відхилення по показнику. Для того, щоб його зрозуміти та проінтерпретувати слід згадати криву нормального розподілення та яку ширину там займає одне стандартне відхилення. В цьому мета-аналізі використовували метод Коєна для підрахунку розміру ефекту на основі СРС (Cohen`s d). Загалом, прийнято вважати, що СРС за методом Коєна на рівні 0,2 або більше вказує на малий розмір ефективну або малу різницю між методами лікування, які порівнюються, 0,5 або більше – на середній розмір ефекту та 0,8 або більше – на великий розмір ефекту між порівнюваними групами. </p>
<p>Розуміння цих показників робить інтерпретацію будь-якого мета-аналітичного дослідження доволі легким завданням. На рахунок вищезгаданого Кокранівського систематичного огляду з мета-аналізом, ми можем побачити значні переваги КБТ перед підтримуючими видами терапиії (<xref ref-type="table" rid="tbl3">табл. 3</xref>) та психодинамічною терапією (<xref ref-type="table" rid="tbl4">табл. 4</xref>) в контексті лікування ГТР. Наприклад, СРС для основних симптомів ГТР в першому випадку коливалась в межах від -0,72 до -0,37. Тобто розмір ефекту у підтримуючої терапії в порівнянні з КБТ по цьому показнику був менший на 0,37 (тривога) та 0,72 (стурбованість, переживання), що означає малий та середній розмір ефекту відповідно. Порівняння цих методів психотерапії продемонструвало, що ймовірність клінічної відповіді через 6 місяців після завершення лікування КБТ була на 22% вища, ніж у групі підтримуючої терапії.</p>
<table-wrap id="tbl3" specific-use="rules">
<label>Таблиця 3</label>
<caption>
<title>КБТ та активна підтримуюча терапія (гештальт, роджеріанська, транзактний аналіз) [<xref ref-type="bibr" rid="bib15">15</xref>].</title>
<p>*ВР – відносний ризик; СРС – стандартизована різниця середніх; 95% ДІ – 95% довірливий інтервал. Пояснення показників в текст статті.</p>
</caption>
<table>
<tr>
<td>
<bold>Результат</bold>
</td>
<td>
<bold>К-ть досліджень</bold>
</td>
<td>
<bold>К-ть досліджуваних</bold>
</td>
<td>
<bold>Статистичний метод</bold>
</td>
<td>
<bold>Розмір ефекту, 95% ДІ ***</bold>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Клінічна відповідь (Шкала Гамільтона )</td>
<td>5</td>
<td>208</td>
<td>ВР*</td>
<td>0,90 (0,70 - 1,16)</td>
</tr>
<tr>
<td>Зменшення симптомів тривоги (Шкала Гамільтона, ADIS-R)</td>
<td>5</td>
<td>136</td>
<td>СРС**</td>
<td>-0,37 (-0,66… -0,14)</td>
</tr>
<tr>
<td>Зменшення симптомів стурбованості (PSWQ, FQ, FS)</td>
<td>3</td>
<td>92</td>
<td>СРС</td>
<td>-0,72 (-1,15… -0,29)</td>
</tr>
<tr>
<td>Клінічна відповідь через 6 місяців (Шкала Гамільтона)</td>
<td>2</td>
<td>106</td>
<td>ВР</td>
<td>0,78 (0,54 – 1,13]</td>
</tr>
<tr>
<td>Зниження симптомів тривоги через 6 місяців </td>
<td>2</td>
<td>62</td>
<td>СРС</td>
<td>-0,39 (-0,90… 0,11)</td>
</tr>
</table>
</table-wrap>
<table-wrap id="tbl4" specific-use="rules">
<label>Таблиця 4</label>
<caption>
<title>КБТ и Психодинамічна терапія [<xref ref-type="bibr" rid="bib15">15</xref>].</title>
<p>*ВР – відносний ризик; РС – різниця середніх; 95% ДІ – 95% довірливий інтервал. Пояснення показників в тексті статті.</p>
</caption>
<table>
<tr>
<td>
<bold>Результат</bold>
</td>
<td>
<bold>Кількість досліджень</bold>
</td>
<td>
<bold>Кількість досліджуваних</bold>
</td>
<td>
<bold>Статистичний метод</bold>
</td>
<td>
<bold>Розмір ефекту (95% ДІ***)</bold>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Клінічна відповідь</td>
<td>1</td>
<td>110</td>
<td>ВР*</td>
<td>0,77 (0,65 – 0,92)</td>
</tr>
<tr>
<td>Зниження симптомів тривоги</td>
<td>2 </td>
<td>64</td>
<td>РС**</td>
<td>-6,85 (-11,20...2,50)</td>
</tr>
<tr>
<td>Зниження симптомів депресії</td>
<td>2</td>
<td>64</td>
<td>РС</td>
<td>-8,37 (-12,55…4,20)</td>
</tr>
<tr>
<td>Покращення соціального функціонування</td>
<td>2</td>
<td>64</td>
<td>РС</td>
<td>14,28 (1,82… 26,75)</td>
</tr>
<tr>
<td>Клінічна відповідь через 6 місяців</td>
<td>1</td>
<td>110</td>
<td>ВР</td>
<td>0,79 (0,62…1,01)</td>
</tr>
<tr>
<td>Зниження тривожних симптомів через 6 місяців.</td>
<td>2</td>
<td>55</td>
<td>РС</td>
<td>-13,41 (-19,09…7,74)</td>
</tr>
</table>
</table-wrap>
<p>Варто окремо вказати й абсолютні показники, які не увійшли в дані таблиці. Так, наприклад, коли пацієнтів обстежували через 6 місяців після лікування, то клінічна відповідь, тобто зменшення кількості балів за клінічною шкалою на 50% або більше балів від початку лікування, спостерігалась у 39% пацієнтів із групи КБТ та у 23% - із групи психодинамічної психотерапії. Коли таке саме порівняння зробили для КБТ та підтримуючої терапії, то підраховані показники склали 42% та 28% відповідно, але цього разу оцінювали пацієнтів, які мали клінічну відповідь одразу після лікування.</p>
<p>Які можна зробити висновки, базуючись на цих даних? По-перше, увагу привертає доволі невеликий відсоток пацієнтів, які відповідають на лікування. У кращому випадку це трохи менше половини всіх, хто проходить лікування. Хоча тут слід додати, що мова йде про клінічну відповідь. Більша частина тих, хто не досягає клінічної відповіді, все ж має покращення у симптомах ГТР та якості життя. </p>
<p>По-друге, порівняно з психодинамічних підходом, гештальт-терапією, транзактним аналізом та роджеріанським підходом, КБТ є найбільш ефективним методом лікування пацієнтів із ГТР. Чому ж мова йде лише про окремі методи, а не про всі можливі види психотерапії? Відповідь доволі проста – станом на момент проведення цього Кокранівського систематичного огляду, якісних досліджень, в яких би оцінювалась ефективність інших методів при ГТР, просто не було опубліковано. Таким чином, враховуючи підхід доказової медицини, використання всіх інших методів при ГТР є суто експериментальним, тобто зовсім не було дослідженим, та не має доведеної ефективності. </p>
<p>Слід, однак, зазначити, що в 2014 році було проведено ще одне мета-аналітичне дослідження, в якому порівнювались різні психологічні методи лікування ГТР [<xref ref-type="bibr" rid="bib25">25</xref>]. В нього включили додатково ще 2 дослідження, опублікованих з 2010 року, які були присвячені іншим психотерапевтичним методам – «acceptance and commitment therapy» (терапія прийняття, підвид майндфулнес КБТ) та духовна терапія (spiritual therapy). На жаль, автори цього мета-аналізу не представили таких чітких інтерпретацій, як автори попереднього Кокранівського систематичного огляду. Основні результати представлені в <xref ref-type="table" rid="tbl5">таблиці 5</xref>.</p>
<table-wrap id="tbl5" specific-use="rules">
<label>Таблиця 5</label>
<caption>
<title>Порівнянні ефективності КБТ із іншими методами при ГТР [<xref ref-type="bibr" rid="bib25">25</xref>]</title>
<p>*В даному випадку розмір ефекту оцінювався за методом Ларрі Хеджеса (Larry Hedges), а не методом Коєна; NNT – тут це кількість пацієнтів, які треба пролікувати за допомогою КБТ, для досягнення одного додаткового випадку клінічної відповіді у порівнянні із вказаним методом</p>
</caption>
<table>
<tr>
<td>Порівняння</td>
<td>К-ть досліджень</td>
<td>Розмір ефекту*</td>
<td>95% ДІ</td>
<td>NNT**</td>
</tr>
<tr>
<td>КБТ та релаксаційні техніки</td>
<td>6</td>
<td>0,19</td>
<td>-0,22…0,60</td>
<td>9,43</td>
</tr>
<tr>
<td>КБТ та психодинамічна терапія</td>
<td>3</td>
<td>0,46</td>
<td>-0,09…1,01</td>
<td>3,91</td>
</tr>
<tr>
<td>КБТ та біофідбек методи </td>
<td>2</td>
<td>0,68</td>
<td>-0,18..1,54</td>
<td>2,70</td>
</tr>
<tr>
<td>КБТ та підтримуюча терапія</td>
<td>2</td>
<td>0,48</td>
<td>-0,21…1,17</td>
<td>3,76</td>
</tr>
<tr>
<td>КБТ та фармакотерапія</td>
<td>2</td>
<td>0,18</td>
<td>-0,76…1,12</td>
<td>-</td>
</tr>
</table>
</table-wrap>
<p>Таким чином, позитивний розмір ефекту в даному мета-аналізі вказує на більшу ефективність КБТ. В цьому разі КБТ порівнювалась із іншими методами (на відміну від попереднього систематичного огляду, в якому інші методи порівнювались із КБТ). Розмір ефекту менше, ніж 0,2, вказує на незначну відмінність між методами. Це справедливо при порівнянні КБТ та тільки технік релаксації. Релаксаційні техніки зазвичай є частиною КБТ але автори вирішили провести окремий аналіз ефективності для них. Теж с саме стосується КБТ та фармакотерапії. А от що стосується інших методів, тут КБТ безперечно продемонструвала кращі результати. Однак автори детально не зазначили, які саме методи були віднесені до біофідбек методів («acceptance and commitment therapy»?), а які до підтримуючих (мотиваційне інтерв’ю, духовну терапію, гештальт?). </p>
</sec>
<sec>
<title>Висновки </title>
<p>Генералізований тривожний розлад в силу своїх особливостей, - серйозна проблема, з якою стикається все більша кількість людей. Постійні стреси, перенавантаження, конфлікти, які постійно супроводжують громадян, є стимулюючими факторами в розвитку ГТР. На основі рандомізованих контрольованих досліджень було доведено, що КБТ є більш ефективною за інші види психотерапевтичних інтервенцій та, як мінімум, не менш ефективною ніж фармакотерапія. </p>
<p>КБТ, направлена на лікування ГТР, має широкий вибір психологічних технік, які можуть використовуватись у різних «дозах» та комбінаціях. Це дозволяє, незважаючи на високу структурність методу, індивідуалізувати підхід для кожного окремого пацієнта. Однак, слід додати, що навіть КБТ не є ідеальним засобом від ГТР, оскільки доволі великий відсоток пацієнтів не отримують клінічно значимої відповіді на це лікування.</p>
<p>На сьогоднішній день когнітивно-поведінкова терапія у США та Великобританії є методом лікування першої лінії при наданні допомоги пацієнтам з тривожно-депресивними розладами та, зокрема ГТР. Відповідні рекомендації вказані в настановах Національного інституту здоров’я та клінічного удосконалення (NICE, Великобританія) та Американської психіатричної асоціації (APA, США).</p>
</sec>
</body>
<back>
<fn-group>
<title>Competing interests</title>
<fn fn-type="conflict" id="conf1">
<p>The author declare that no competing interests exist.</p>
</fn>
</fn-group>
<ref-list>
<title>References (Список використаної літератури)</title>
<ref id="bib1">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Kroenke</surname>
<given-names>K</given-names>
</name>
<name>
<surname>Spitzer</surname>
<given-names>RL</given-names>
</name>
<name>
<surname>Williams</surname>
<given-names>JB</given-names>
</name>
<name>
<surname>Linzer</surname>
<given-names>M</given-names>
</name>
<name>
<surname>Hahn</surname>
<given-names>SR</given-names>
</name>
<name>
<surname>deGruy</surname>
<given-names>FV</given-names>
</name>
<name>
<surname>Brody</surname>
<given-names>D</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Physical symptoms in primary care</article-title>
<source>Predictors of psychiatric disorders and functional impairment Arch Fam Med</source>
<year>1994</year>
<volume>3</volume>
<issue>9</issue>
<fpage>774</fpage>
<lpage>779</lpage>
<pub-id pub-id-type="doi">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7987511</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib2">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Wittchen</surname>
<given-names>HU</given-names>
</name>
<name>
<surname>Zhao</surname>
<given-names>Z</given-names>
</name>
<name>
<surname>Kessler</surname>
<given-names>R</given-names>
</name>
<name>
<surname>Eaton</surname>
<given-names>W</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey</article-title>
<source>Archives of General Psychiatry</source>
<year>1994</year>
<volume>51</volume>
<issue>5</issue>
<fpage>355</fpage>
<lpage>364</lpage>
<pub-id pub-id-type="pmid">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8179459</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib3">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Wittchen</surname>
<given-names>HU</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society</article-title>
<source>Depress anxiety</source>
<year>2002</year>
<volume>16</volume>
<issue>4</issue>
<fpage>162</fpage>
<lpage>171</lpage>
<pub-id pub-id-type="doi">10.1002/da.10065</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib4">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Hunt</surname>
<given-names>C</given-names>
</name>
<name>
<surname>Issakidis</surname>
<given-names>C</given-names>
</name>
<name>
<surname>Andrews</surname>
<given-names>G</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being</article-title>
<source>Psychological Medicine</source>
<year>2002</year>
<volume>32</volume>
<issue>4</issue>
<fpage>649</fpage>
<lpage>659</lpage>
<pub-id pub-id-type="pmid">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12102379</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib5">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<collab>Word Health Organization</collab>
</person-group>
<source>The ICD-10 Classification if Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research</source>
<publisher-loc>Geneva</publisher-loc>
<publisher-name>WHO</publisher-name>
<year>1993</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib6">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<collab>American Psychiatric Association</collab>
</person-group>
<source>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</source>
<publisher-loc>5th ed. Arlington</publisher-loc>
<publisher-name>American Psychiatric Publishing</publisher-name>
<year>2013</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib7">
<element-citation publication-type="chapter">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Avedysova</surname>
<given-names>AS</given-names>
</name>
</person-group>
<chapter-title> Trevozhnіe rasstroystva</chapter-title>
<person-group person-group-type="editor"/>
<name>
<surname>Aleksandrovskyy</surname>
<given-names>IA</given-names>
</name>
<source> Psykhycheskye rasstroystva v obshchemedytsynskoy praktyke y ykh lechenye</source>
<publisher-loc>Moskov</publisher-loc>
<publisher-name>GEOTAR-MED</publisher-name>
<year>2004</year>
<fpage>66</fpage>
<lpage>73</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib8">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Vel'tyshchev</surname>
<given-names>DY</given-names>
</name>
<name>
<surname>Marchenko</surname>
<given-names>AS</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Generalizovannoe trevozhnoe rasstroystvo: problemyi diagnostiki, prognoza i psihofarmakoterapiia</article-title>
<source>Sovremennaya terapiya psihicheskih rasstroystv</source>
<year>2013</year>
<volume>1</volume>
<fpage>17</fpage>
<lpage>23</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib9">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Less</surname>
<given-names>YE</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Generalizovannoe trevozhnoe rasstroystvo: tipologiya i komorbidnyie sostoyaniya</article-title>
<source>Rossiyskiy psihiatricheskiy zhurnal</source>
<year>2008</year>
<volume>2</volume>
<fpage>40</fpage>
<lpage>45</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib10">
<element-citation publication-type="chapter">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Kessler</surname>
<given-names>R</given-names>
</name>
<name>
<surname>Mickelson</surname>
<given-names>K</given-names>
</name>
<name>
<surname>Barber</surname>
<given-names>C</given-names>
</name>
</person-group>
<chapter-title> The chronic association between medical conditions and work impairment</chapter-title>
<person-group person-group-type="editor"/>
<name>
<surname>Rossi</surname>
<given-names>A</given-names>
</name>
<source> Caring and doing for others: social responsibility in the domains of family, work and community</source>
<publisher-loc>Chicago</publisher-loc>
<publisher-name>University of Chicago Press</publisher-name>
<lpage>2001</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib11">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>D’Zurilla</surname>
<given-names>TJ</given-names>
</name>
<name>
<surname>Nezu</surname>
<given-names>AM</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention</source>
<publisher-loc>New York</publisher-loc>
<publisher-name>Springer</publisher-name>
<year>1999</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib12">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Ellis</surname>
<given-names>A</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Rational Emotive Behavior Therapy: A Therapist`s Guide</source>
<publisher-loc>2nd ed. Atascadero</publisher-loc>
<publisher-name>Impact Publishers</publisher-name>
<year>2005</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib13">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>McMullin</surname>
<given-names>RE</given-names>
</name>
</person-group>
<source>The New Handbook of Cognitive Therapy Techniques</source>
<publisher-loc>2nd ed. New York</publisher-loc>
<publisher-name>W W Norton & Company</publisher-name>
<year>1999</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib14">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Knaus</surname>
<given-names>WJ</given-names>
</name>
</person-group>
<source>The Cognitive Behavioral Workbook for Anxiety: A Step-by-Step Program</source>
<publisher-loc>Oakland</publisher-loc>
<publisher-name>New Harbinger Publications</publisher-name>
<year>2008</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib15">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<collab>National Institute for Health and Care Excellence</collab>
</person-group>
<source>Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management</source>
<publisher-loc>Manchester</publisher-loc>
<publisher-name>NICE</publisher-name>
<year>2011</year>
<ext-link ext-link-type="uri">https://www.nice.org.uk/guidance/CG113</ext-link>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib16">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Hunot</surname>
<given-names>V</given-names>
</name>
<name>
<surname>Churchill</surname>
<given-names>R</given-names>
</name>
<name>
<surname>Teixeira</surname>
<given-names>V</given-names>
</name>
<name>
<surname>Lima</surname>
<given-names>SM</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Psychological therapies for generalized anxiety disorder</article-title>
<source>Cochrane Database of Systematic Reviews</source>
<year>2010</year>
<volume>4</volume>
<fpage>CD001848</fpage>
<pub-id pub-id-type="doi">10.1002/14651858.CD001848.pub4</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib17">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Borkovec</surname>
<given-names>TD</given-names>
</name>
<name>
<surname>Newman</surname>
<given-names>MG</given-names>
</name>
<name>
<surname>Pincus</surname>
<given-names>AL</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems</article-title>
<source>Journal of Consulting and Clinical Psychology</source>
<year>2002</year>
<volume>70</volume>
<issue>2</issue>
<fpage>288</fpage>
<lpage>298</lpage>
<pub-id pub-id-type="doi">10.1037/0022-006X.70.2.288</pub-id>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib18">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Kaczkurkin</surname>
<given-names>AN</given-names>
</name>
<name>
<surname>Foa</surname>
<given-names>EB</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence</article-title>
<source>Dialogues in Clinical Neuroscience</source>
<year>2015</year>
<volume>17</volume>
<issue>3</issue>
<fpage>337</fpage>
<lpage>346</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib19">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Beck</surname>
<given-names>JS</given-names>
</name>
<name>
<surname>Beck</surname>
<given-names>AT</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond</source>
<publisher-loc>2nd ed. New York</publisher-loc>
<publisher-name>Guilford Press</publisher-name>
<year>2011</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib20">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Clark</surname>
<given-names>DA</given-names>
</name>
<name>
<surname>Beck</surname>
<given-names>AT</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice</source>
<publisher-loc>New York</publisher-loc>
<publisher-name>Guildford Press</publisher-name>
<year>2011</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib21">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Dobson</surname>
<given-names>KS</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies</source>
<publisher-loc>3rd ed. New York</publisher-loc>
<publisher-name>Guilford Press</publisher-name>
<year>2009</year>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib22">
<element-citation publication-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Segerstrom</surname>
<given-names>SC</given-names>
</name>
<name>
<surname>Tsao</surname>
<given-names>J</given-names>
</name>
<name>
<surname>Alden</surname>
<given-names>LE</given-names>
</name>
<name>
<surname>Craske</surname>
<given-names>MG</given-names>
</name>
</person-group>
<article-title>Worry and rumination: Repetitive thought as a concomitant and predictor of negative mood</article-title>
<source>Cognitive Therapy and Research</source>
<year>2000</year>
<volume>24</volume>
<fpage>671</fpage>
<lpage>688</lpage>
</element-citation>
</ref>
<ref id="bib23">
<element-citation publication-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname>Young</surname>
<given-names>S</given-names>
</name>
</person-group>
<source>Cognitive-Behavioural Therapy for ADHD in Adolescents and Adults: A Psychological Guide to Practice</source>